ŻELAZO W DIECIE DZIECI KARMIONYCH PIERSIĄ

Temat żelaza i anemii u niemowląt karmionych piersią budzi duże zainteresowanie. W tym opracowaniu skupimy się głównie na zdrowych noworodkach i niemowlętach urodzonych o czasie. Kwestie dotyczące grup ryzyka, czyli m.in. wcześniaki, dzieci z niską urodzeniową masą ciała czy dzieci matek, które w ciąży zmagały się z problemem niedokrwistości są oddzielnym zagadnieniem, które każdorazowo powinno być omówione z lekarzem opiekującym się dzieckiem.

Na początku powiemy sobie kilka słów o żelazie.

Żelazo (Fe) jest podstawowym składnikiem odżywczym. Oprócz roli, jaką pełni wchodząc w skład hemoglobiny, jest również składnikiem strukturalnym wielu enzymów niezbędnych w szeregu procesów metabolicznych.

W ludzkim organizmie żelazo jest zbilansowane i regulowane, aby zapobiec niedoborom i przeciążeniom. Równowagę tę uzyskuje się dzięki trzem unikalnym mechanizmom: magazynowaniu żelaza, ponownej utylizacji żelaza w erytrocytach i regulacji wchłaniania żelaza. Dlatego, gdy organizmowi brakuje żelaza, wchłanianie jest maksymalne, a gdy poziom żelaza jest wystarczający, przyswajanie żelaza jest ograniczone. Wchłanianie żelaza następuje głównie w dwunastnicy w wyniku jego aktywnego transportu  ze światła jelita do enterocytów.

Zapotrzebowanie na żelazo…

Zdrowe niemowlęta urodzone o czasie mają zawartość żelaza około 75 mg / kg, dużą objętość krwi i stężenie hemoglobiny proporcjonalne do masy ciała. W ciągu pierwszych kilku miesięcy życia doświadczają fizjologicznego spadku objętości krwi i stężenia hemoglobiny oraz aktywnej zmiany hemoglobiny płodowej.

W przypadku noworodków większość Fe w organizmie znajduje się w hemoglobinie. Gdy noworodek jest przenoszony ze środowiska macicy do atmosfery bogatej w tlen, poziom hemoglobiny spada ze 170 g / L do 120 g / L w ciągu pierwszych 6 tygodni jego życia.

Naukowcy podają, że zdrowe niemowlę urodzone o czasie ma wystarczającą ilość Fe do około 4. do 6. miesiąca życia. Na podstawie średniego stężenia Fe w mleku kobiecym, zalecane wartości spożycia Fe dla niemowląt przed 6. miesiącem życia wynoszą 0,27 mg / dobę.

Dla niemowląt w wieku 7–12 miesięcy, zalecana dawka to 11 mg Fe / dobę.  Potwierdza to fakt, że zapotrzebowanie na żelazo znacznie wzrasta w drugim półroczu życia dziecka. W wieku 1 – 3 lat zapotrzebowanie na żelazo oceniono jako 7 mg/dobę.

Niemowlęta jako grupa szczególnego ryzyka…

Niemowlęta są szczególnie podatne na konsekwencje niedoboru żelaza z powodu szybkiego wzrostu i rozwoju mózgu. Zapotrzebowanie noworodka na żelazo jest zaspokajane poprzez wykorzystanie rezerw wątrobowych zgromadzonych głównie w ostatnim trymestrze ciąży. Opóźnione zaciśnięcie pępowiny może zwiększyć jeszcze bardziej te zapasy.

Jak zapewnić wystarczającą ilość żelaza dziecku karmionemu piersią?

Ilość żelaza dostarczona z zapasów przy urodzeniu plus spożycie z mlekiem matki może zapewnić wystarczającą ilość żelaza na 6 miesięcy, jeśli urodzone o czasie niemowlę karmione wyłącznie piersią ma prawidłową masę urodzeniową, matka miała odpowiedni poziom żelaza w okresie prenatalnym, a niemowlę przeszło opóźnione zaciskanie pępowiny. W przeciwieństwie do tego wczesne zaciśnięcie pępowiny u tego samego niemowlęcia zapewniłoby wystarczającą ilość żelaza tylko na 3 miesiące.

Zalecenie dotyczące opóźnionego zaciskania pępowiny zostało wydane przez WHO, w oparciu o mocne dowody, już w 2012 roku. W Polskim Standardzie Opieki Okołoporodowej z 2019 istnieje następujący zapis:  „zaciśnięcie pępowiny po ustaniu tętnienia, jednak nie wcześniej niż po upływie jednej minuty od urodzenia się dziecka”.

Stężenie żelaza w mleku kobiecym osiąga maksymalne stężenie w siarze (0,8 mg/L). Mleko dojrzałe ma niską zawartość żelaza ( 0,4 mg/L), jednak mleko matki ma specjalną postać żelaza, określaną jako „wysoce biodostępne”. Aby poprzeć tę koncepcję, naukowcom udało się wykazać obecność receptora w jelicie niemowlęcia specyficznego dla laktoferyny – żelaza.

Co wpływa na stężenie żelaza w pokarmie kobiecym?

Stężenie żelaza w mleku matki nie jest związane ze spożyciem pokarmu przez matkę i jest na ogół oporne na stan matki. Suplementacja żelaza w anemii i bez niedokrwistości matki nie poprawiają stężenia żelaza w mleku. Nie ma dowodów też na to, że doustne środki antykoncepcyjne, zakażenia lub beta-talasemia mają duży wpływ na stężenie żelaza w mleku matki pomimo ich roli w zmianie metabolizmu żelaza. Nie ma również jednoznacznych dowodów na to, że stężenie żelaza w mleku matki jest związane z rodzajem porodu, stężeniem witaminy A w mleku i paleniem.

Obserwuje się za to dobowe wahania stężenia żelaza w pokarmie kobiecy. Najwyższe stężenie obecne jest w godzinach wieczornych i w nocy. Jedno z badań wykazało, że dobowe wahania stężenia żelaza były tłumione u matek z niedoborem żelaza.

Co jeszcze ciekawego znajdziemy zgłębiając literaturę…

Niektóre badania sugerują, że wyłączne karmienie piersią, chociaż ogólnie korzystne dla niemowlęcia, może być czynnikiem ryzyka anemii w środowiskach o ograniczonych zasobach. Dostępne są również dane, które tego nie potwierdzają, a wręcz przeciwnie pokazują coś zupełnie odwrotnego. Porównując poziom żelaza w grupie dzieci karmionych wyłącznie piersią w pierwszym półroczu życia z niemowlętami niekarmionymi piersią okazało się, że niemowlęta karmione wyłącznie piersią w pierwszym półroczu życia wykazywały tendencję do wyższych wartości hemoglobiny i istotnie niższego stężenia rozpuszczalnego receptora transferryny. Co to oznacza? Niższe stężenia rozpuszczalnego receptora transferryny u niemowląt karmionych wyłącznie piersią w pierwszym półroczu życia wskazują, że dla erytropoezy dostępne jest więcej żelaza w organizmie.

 

Pojawiły się badania, które pokazują, że wyłączne karmienie piersią przez co najmniej 6 miesięcy i kontynuacja karmienia piersią wiązało się z wyższym poziomem żelaza w drugiej połowie okresu niemowlęcego.

Odnośnie suplementacji żelaza – niektóre głosy popierają suplementację Fe, podczas gdy inne uważają ją za szkodliwą z powodu potencjalnego przeciążenia Fe.

Pojawiły się obawy co do suplementacji Fe, ponieważ Fe jest silnym prooksydantem i nie może być aktywnie wydalane przez ludzi. Niektóre badania sugerują, że suplementacja Fe może mieć niekorzystny wpływ na niemowlęta z dużą ilością żelaza, w tym zwiększać ryzyko infekcji i zaburzeń wzrostu.

Wczesne zapobieganie niedoborom żelaza wydaje się być niezwykle ważne, jednak czy żelazo ma pozytywny wpływ na rozwój neurologiczny u niemowląt karmionych wyłącznie piersią nadal wymaga wyjaśnienia.

Ponieważ mleko matki jest najbardziej naturalnym pożywieniem można stwierdzić, że zawartość Fe w mleku matki jest optymalna dla rozwijających się niemowląt.

Poniżej przedstawiam Wam aktualne zalecenia kilku towarzystw i organizacji naukowych.

Centra Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) zaleca, aby niemowlęta w wieku poniżej 12 miesięcy, które nie są karmione wyłącznie lub głównie piersią, piły preparaty dla niemowląt wzbogacone żelazem. Niemowlęta karmione piersią, które otrzymują niewystarczającą ilość żelaza (mniej niż 1 mg / kg / dzień) z pokarmów uzupełniających w wieku od 6 miesięcy, powinny otrzymać 1 mg / kg / dzień kropli żelaza.

Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zaleca aby pokarm uzupełniający był bogaty w żelazo i powinien być wprowadzony w wieku około 6 miesięcy. Może być konieczne podanie doustnych kropli żelaza przed 6. miesiącem życia, aby wspomóc zapasy żelaza, ale konieczność suplementacji powinna być indywidualnie rozpatrywana.

 

WHO zaleca powszechną suplementację żelaza w dawce 2 mg / kg / dobę dzieciom w wieku od 6 do 23 miesięcy, których dieta nie obejmuje żywności wzbogaconej w żelazo.

Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii Dziecięcej, Hepatologii i Żywienia (ESPGHAN) nie zaleca profilaktycznej suplementacji żelazem niemowląt w wieku 4-6 miesięcy.

 

Patrząc na powyższe zalecenia, choć w szczegółach różnią się, ogólny przekaz jest taki, że JEŻELI DZIECKO NIE NALEŻY DO GRUPY RYZYKA I JEST KARMIONE PIERSIĄ TO NALEŻY ZADBAĆ ABY POKARMY UZUPEŁNIAJĄCE BYŁY BOGATE W ŻELAZO I NIE MA POTRZEBY PROFILAKTYCZNEJ SUPLEMENTACJI ŻELAZA W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA DZIECKA.

Bibliografia
  1. http://cnol.kobiety.med.pl/wp-content/uploads/2018/12/Komentarz-do-zelaza.pdf
  2. Perspective: Should Exclusive Breastfeeding Still Be Recommended for 6 Months? Rafael Pérez-Escamilla , Gabriela S Buccini , Sofia Segura-Pérez ,  i Ellen Piwoz 2019
  3. Overview of Nutrients in Human Milk Daphna K Drori Lindsay H Allen 2018
  4. Duration of exclusive breastfeeding is a positive predictor of iron status in 6- to 10-month-old infants in rural Kenya Mary A Uyoga ,  Simon Karanja ,  Daniela Paganini ,  Colin I Cercamondi  ,  Zofia Zimmermann ,  Benjamin Ngugi  ,  Penny Holding   ,  Diego Moretti  ,  Michael B. Zimmermann 2017
  5. Circadian Variation in Human Milk Composition, a Systematic Review Merel F. Italianer, Eva F. G. Naninck, Jorine A. Roelants, Gijsbertus T. J. van der Horst, Irwin K. M. Reiss, Johannes B. van Goudoever, Koen F. M. Joosten,Inês Chaves, and Marijn J. Vermeulen  2020
  1. An Overview of Iron in Term Breast-Fed Infants Wafaa A. Qasem and James K. Friel 2015
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4583094/
  3. How Much Iron is Needed for Breastfeeding Infants? Frank R. Greer   2015
  4. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Iron-HealthProfessional/
  5. A study of factors that may influence the determination of copper, iron, and zinc in human milk during sampling and in sample individuals MD Silvestre,  MJ Lagarda ,  R Farré ,  C Martínez-Costa ,  J Brines  A Molina ,  G Clemente 2000
  6. Breastfeeding and the use of Human Milk AAP 2012
  7. https://www.espghan.org/knowledge-center/publications/Nutrition/2013_Iron_Requirements_of_Infants_and_Toddlers
13.    Iron and the Breastfed Infant James Friel, Wafaa Qasem, and Chenxi Cai  2018
  1. standard_organizacyjny_opieki_oko%C5%82oporodowej.pdf